前沿拓展：東莞醫(yī)?？蓤笱例X矯正嗎
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11月3日，東莞市政府新聞辦聯(lián)合市醫(yī)療保障局召開“共建美好家園”之醫(yī)療保障專場新聞發(fā)布會，圍繞即將于2022年12月1日實施的《東莞市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱“實施細則”），解讀門診共濟保障制度深化改革有關情況。實施細則的發(fā)布，旨在進一步完善東莞市基本醫(yī)療保險制度，健全門診共濟保障機制。
改革后，東莞將在堅持分級診療制度的前提下，推行門診就醫(yī)點“一人一主點一輔點”。即參保人可在本轄區(qū)內的定點社衛(wèi)機構中選定1家為主門診點，簽約家庭醫(yī)生的，還可增加申請1家本市內的定點社衛(wèi)機構或定點醫(yī)院為輔門診點。參保人門診就醫(yī)點的選擇與門診待遇掛鉤。
同時，東莞還將按照與省的要求，縮小醫(yī)保個賬規(guī)模，騰出更多資源用于門診共濟保障，同步提高個賬參保人的本、異地門診支付比例等四方面待遇。
東莞市醫(yī)療保障局黨組書記、局長林嵐擔任主發(fā)布人，為與會媒體介紹實施細則有關情況。市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長王爭光，市醫(yī)保局四級調研員翟錦濤出席并回答記者提問。發(fā)布會由市政府新聞辦副主任何碧怡主持。
實施“一人一主點一輔點”新政策
主點就醫(yī)待遇不變，非社衛(wèi)就醫(yī)設置年度報銷限額
分級診療一直是東莞醫(yī)保服務的亮點。此次改革依然保留“定點就醫(yī)、逐級轉診”，并將門診共濟保障機制與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系緊密結合，保障群眾基層就醫(yī)，滿足群眾基本醫(yī)療需求。
具體來看，此次改革在社區(qū)首診、雙向轉診基本政策的基礎上優(yōu)化主輔點選點政策，實行一人一主點一輔點。參保人可在本轄區(qū)內的定點社衛(wèi)機構中選定1家為主門診點，簽約家庭醫(yī)生的，還可增加申請1家本市內的定點社衛(wèi)機構或定點醫(yī)院為輔門診點。
輔點從工作地或居住地定點社衛(wèi)機構，擴大至全市定點社衛(wèi)機構或定點醫(yī)院，輔助就醫(yī)點的選取不限醫(yī)院級別和類型，可以提供日常的普通門診服務，也可以提供24小時的門診急診服務，對社衛(wèi)機構急診服務能力不足等起補充作用。
具體待遇方面，參保群眾直接在社衛(wèi)門診（含轉診社衛(wèi)門診）就醫(yī)與現(xiàn)行規(guī)定一致，按70%支付，簽約家庭醫(yī)生且有履約按75%支付；增加了一個獎勵政策，年度內一直在社衛(wèi)就醫(yī)的，參保人下一年度的社衛(wèi)門診待遇支付比例增加5個百分點，在社衛(wèi)機構就醫(yī)不設年度高支付限額。
經社衛(wèi)轉診到定點醫(yī)院門診的，或經社衛(wèi)轉診至輔點醫(yī)院、再由輔點醫(yī)院轉診至定點醫(yī)院的，按省規(guī)定標準執(zhí)行，即一級醫(yī)院按60%、二級醫(yī)院按55%、三級醫(yī)院按50%支付。對非社衛(wèi)門診就醫(yī)情形，設置年度支付限額，標準為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的1.0%（2022年約796元/人年）。
林嵐表示，通過改革，既能適度回應群眾對社衛(wèi)轉診不便、基藥保障不足等問題的關切，又避免群眾重新扎堆大醫(yī)院門診和社衛(wèi)業(yè)務極度萎縮，協(xié)同分級診療。
強化共濟、弱化個賬
醫(yī)保個賬計入調低，門診就醫(yī)待遇提高
改革個人賬戶計入辦法是此次改革中的重點方面。本次改革既弱化個賬，又“盡力而為、量力而行”，強化共濟保障。
改革后，東莞市醫(yī)保個賬參保人的個人賬戶待遇將做相應調整：
一是調整個人賬戶計入辦法。45歲以下職工和45歲以上職工個人賬戶月計入標準分別從4.0%、4.3%調整至2%；退休人員（指已累計繳滿個人賬戶年限25/30年的參保人）個人賬戶月劃入標準從在職繳費月基數(shù)的4.5%調整至2021年東莞市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。
二是醫(yī)保個賬參保人門診就醫(yī)待遇將同步提高。普通門診支付比例在基本險支付比例的基礎上增加5個百分點，醫(yī)院就醫(yī)的年度支付限額增加至本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2.0%，門診特定病種基本醫(yī)療費用年度限額增加20%，異地就醫(yī)年度支付限額增加20%。
值得一提的是，此次改革將對東莞個人賬戶支付范圍進行調整，增加配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費、參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保低繳費年限的繳費費用。
社衛(wèi)用藥保障改良
新增一批“雙通道”藥店，門特病種增至63種
備受關注的社區(qū)衛(wèi)生服務機構用藥保障也會迎來改良。參保人到醫(yī)院就醫(yī)購藥的渠道進一步拓寬，社區(qū)藥品品種數(shù)量和基藥配備比例的限制將得到緩解，滿足參保群眾差異化的用藥需求。
東莞市醫(yī)保局通過組織藥品集中采購和多平臺聯(lián)合采購，推動社衛(wèi)機構用藥質量水平向醫(yī)院趨同。同時，不斷拓寬集中采購的藥品品種范圍，使各層級醫(yī)療機構的藥品特別是社衛(wèi)機構的藥品進一步滿足群眾需求。
此外，在談判藥品和“兩病”用藥方面，建立了“雙通道”保障機制，東莞遴選4家“雙通道”藥店（另有7家正在公示）作為291個雙通道藥品的購藥渠道，納入醫(yī)保的談判藥品的供給能力。
針對慢性病患者，東莞早在2021年出臺《東莞市社會醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法》，進一步擴大了門診特定病種病種范圍，目前本市門特病種共63種，參保人患有范圍內的慢性病，可按規(guī)定直接在選定醫(yī)院就醫(yī)報銷。
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門診統(tǒng)籌見成，東莞門診就醫(yī)量七成多在社衛(wèi)
當前，我國職工醫(yī)保實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大?。┽t(yī)療費用支出，個人賬戶主要用于門診（小?。┽t(yī)療費用支出。
早在2008年，東莞便啟動普通門診統(tǒng)籌改革，通過按就醫(yī)人頭付費和結余獎勵等付費激勵機制，協(xié)同“政府辦、政府管”的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構建設捆綁推進。
當前，僅以全市醫(yī)保三分之一的基金份額，東莞門診統(tǒng)籌制度便撬動全市650多萬名參保人的門診保障，讓參保人在社區(qū)步行15分鐘內就能獲得相應的門診就醫(yī)響應，讓全市390多個社衛(wèi)中心和站點順利建成和發(fā)展壯大。目前全市參保人的門診就醫(yī)量七成多落實在社衛(wèi)，較好落實了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機制。
【撰文】龔菊 郭文君
【視頻/圖片】何綺瑩
【作者】 龔菊；郭文君；何綺瑩
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